Gutartige Erkrankungen der weiblichen Geschlechtsorgane

Harninkontinenz (= unwillkürlicher Urinverlust) ist ein häufig unterschätzes Problem und in jedem Alter anzutreffen. Frauen sind häufiger davon betroffen als Männer. Ca. 35 Prozent aller Frauen leidet unter nicht steuerbarem Urinverlust.

• Belastungsinkontinenz (Stressinkontinenz)

Zu Beginn tritt der Urinverlust typischerweise beim Husten, Niesen oder Lachen auf. Später geht der Urin auch beim schweren Heben, schnellen Laufen oder beim Treppensteigen ab. Mit den Wechseljahren verstärken sich die Symptome häufig. Bei der Belastungsinkontinenz ist häufig der Verschlussmechanismus der Blase gestört. Die Ursachen können in verschiedenen Bereichen liegen. Für einen guten Blasenverschluss ist ein intakter Halteapparat (Bänder) der Harnröhre und des Beckenbodens, ein normaler Verschlussdruck der Harnröhre, die Elastizität der vorderen Scheidenwand, und eine ausreichend ausgebildete Muskulatur des Beckenbodens erforderlich.

• Dranginkontinenz (heute offiziell als „Überaktive Blase” bezeichnet, Synonyme: Urge-Inkontinenz, Instabile Blase)

Bei dieser Erkrankung kommt es in der Regel unabhängig von körperlicher Belastung zum nicht kontrollierbaren Urinabgang. Teilweise tritt der Urinverlust in Zusammenhang mit starkem Harndrang auf, der nicht unterdrückbar ist. Es kann aber auch völlig unbemerkt in Ruhe zum plötzlichen Urinabgang kommen. Typisch ist ein sehr häufig auftretender Harndrang. Die Patientinnen müssen auch nachts häufig zur Toilette aufstehen.
Der Blasenverschluss bzw. die Öffnung der Blase bei der Miktion (das „Wasserlassen”) wird durch das vegetative (unbewusste) Nervensystem gesteuert. Die „Überaktive Blase” ist meist eine Folge einer Störung in diesem Bereich, kommt aber auch bei Senkungen des Beckenbodens, Infektionen oder nach Operationen in diesem Bereich vor.

Therapie
Belastungsinkontinenz (Stressinkontinenz)
Da ein funktionierender Blasenverschluss durch viele Faktoren zustande kommt, gibt es auch unterschiedliche Behandlungsmöglichkeiten.

Zunächst kommen in Frage

• Beckenbodengymnastik

Unter Anleitung einer spezialisierten Physiotherapeutin, evtl. auch mit Unterstützung durch Elektrostimulationsgeräte oder Biofeedbackgeräte, kann die Beckenbodenmuskulatur trainiert werden.

• Pessartherapie

Durch die Einlage von speziellen Silikonringen in die Scheide können Lageverändungen des Blasenhalses oder der Scheide korrigiert werden.

• Medikamente

Der Verschlussdruck der Harnröhre kann durch Östriol (örtlich wirkendes Hormon in Form von Zäpfchen oder Creme) oder auch durch ein Medikament (Duloxetin), welches die Steuerung des Schließmuskels beeinflusst, verbessert werden.

Sind die konservativen Möglichkeiten erschöpft oder nicht angezeigt, kommen operative Verfahren zur Anwendung:

• TVT-Operation

Die heute am häufigsten angewandte Operationsmethode ist die „TVT-Operation”. Sie wurde 1995 in Schweden entwickelt und hat sich aufgrund des sehr geringen Aufwandes und der sehr hohen Heilungsraten sehr schnell über die ganze Welt verbreitet. TVT steht für (engl.) „tensionfree vaginal tape” und bedeutet „Spannungsfreies Vaginalband”. Hierbei wird über einen ca. 1 cm langen Schnitt unterhalb der Harnröhre in der Scheide ein aus einem schmalen Kunststoffnetz bestehendes Band unter die Harnröhre gelegt. Dieses Kunststoff-Band ersetzt den natürlichen Bandapparat, der die Harnröhre im Becken normalerweise hält.
Die beiden Bandenden werden entweder oberhalb des Schambeins (TVT-R: retropubisch) oder seitlich der großen Schamlippen (TVT-O: transobturatorisch) ausgeleitet und am OP-Ende unterhalb des Hautniveaus abgeschnitten, sodass hier jeweils nur eine kleine ca. 5-10 mm große Narbe bleibt.
Wir wenden am häufigsten die TVT-O Methode an, da sie eine geringere Gefahr der Blasenverletzung beinhaltet und der Eingriff kürzer ist.

• Burch-Kolposuspension

Die TVT Methode hat die „Operation nach Burch”, bei der die Scheide beidseits der Harnröhre in der Nähe der Blase von einem kleinen Bauchschnitt aus mit Fäden angehoben wird, in den meisten Fällen ersetzt. In speziellen Ausnahmen, wenn gleichzeitig eine ausgeprägte Scheidensenkung mit seitlichem Aufhängungsdefekt vorliegt, wird diese Methode auch bei uns noch mit vergleichbar guten Ergebnissen durchgeführt.

• paraurethrale Injektion (Bulkamid®)

In ausgewählten Fällen, z.B. nach Bestrahlung im Bereich der Blase, Versagen anderer Operationsmethoden oder sehr alten Patientinnen kann auch noch durch eine „paraurethrale Injektion (Bulkamid®)” eine Kontinenz erreicht werden. Hierbei wird unter Sicht mit einem Urethroskop (Harnröhrenspiegel) ein Gel (Polyacrylamid) unter die Harnröhrenschleimhaut gespritzt. Mit diesem Eingriff kann man den Verschluss der Harnröhre verbessern.

„Überaktive Blase” (Dranginkontinenz, Urge-Inkontinenz, Instabile Blase)
Hier kommen nur ausnahmsweise operative Verfahren zur Anwendung (z.B. bei einer Beckenbodensenkung). Medikamente, die die Blasenfunktion beeinflussen oder Hormone (Östriol in Form von Scheidencreme oder –zäpfchen) sind hier Mittel der Wahl.

Eine Gebärmuttersenkung liegt dann vor, wenn die Gebärmutter (Uterus) und oftmals auch die Harnblase nicht mehr durch die Beckenbodenmuskulatur in ihrer Position gehalten werden können. Eine solche Muskelschwäche verursacht eine Senkung der Gebärmutter und/oder der Harnblase. Es gibt unterschiedliche Schweregrade einer Gebärmuttersenkung. In manchen Fällen kann es so weit kommen, dass die Gebärmutter ganz oder teilweise aus der Scheide herausrutscht. Man spricht dann von einem Gebärmuttervorfall (Uterusprolaps).

Ursachen für eine Gebärmuttersenkung können sein:

• Überbelastung des Beckenbodens, verursacht durch schwere körperliche Arbeit, durch chronische Erhöhung des Druckes im Bauchraum z.B. bei chronischer Bronchitis oder chronischer Verstopfung oder durch Fettleibigkeit (Adipositas)
• Bindegewebsschwäche
• Nach Geburten (vor allem nach der Geburt sehr großer Kinder und nach Geburtsverletzungen)
   

Diagnose:
Eine Senkung der Gebärmutter und/oder der Scheide (Blase bzw. Enddarm) findet sich bei etwa der Hälfte der Frauen, die geboren haben. Bis zum 80. Lebensjahr werden mehr als 10 Prozent der Frauen wegen einer Beckenbodensenkung operiert. Nicht immer macht eine Senkung des Beckenbodens auch Beschwerden.

Typische Symptome sind:

• Senkungsgefühl, Fremdkörpergefühl in der Scheide
• „Druck nach unten”
• Vorfallgefühl
• Wiederholte Blasenentzündungen
• Harn-, Stuhlinkontinenz 
• Blasen- oder Darmentleerungsstörungen

Da Senkungen (Descensus) in sehr unterschiedlicher Form und unterschiedlicher Ausprägung vorkommen, bedarf es einer genauen Untersuchung durch einen auf diesem Gebiet erfahrenen Untersucher. Die Diagnose wird aufgrund der Angaben der Patientin, des Sicht- und Tastbefundes des Untersuchers (Spekulumuntersuchung - Instrument zum Einführen in die Scheide wie bei der Krebsvorsorge) und durch Ultraschall vom Scheideneingang aus (Perinealsonographie) gestellt.

Im Einzelnen werden unterschieden:

• Senkungen der Gebärmutter (hier tritt die Gebärmutter tiefer und kann in Extremfällen komplett vor den Scheideneingang treten)
• Senkung der Vorderen Scheidenwand (Zystocele: hier kommt die vordere Scheidenwand mit der dahinterliegenden Blase tiefer und kann teilweise als ballonartige Vorwölbung im Scheideneingang getastet werden). Je nach Ursache der Senkung unterscheiden wir zwischen:
  • Defekt der seitlichen Befestigung der Scheide (Lateraldefekt, Traktionszystocele)
  • Defekt der zentralen, tragenden Bindegewebsschicht in der Vorderwand (Zentraldefekt, Pulsionszystocele)
• Senkung der hinteren Scheidenwand (hier wölbt sich entsprechend die hintere Scheidenwand vor und der Mastdarm zeigt eine Ausbuchtung nach vorne)
• Kombinationen
• Scheidenvorfall nach Entfernung der Gebärmutter  

Bei gleichzeitig vorliegenden Darmentleerungsstörungen oder Stuhlinkontinenz ist eine zusätzliche Proktologische Untersuchung sinnvoll, die von unserem Proktologen (Arzt für Erkrankungen des Enddarmes) Dr. Görlich (Bürgerhospital Friedberg), mit dem wir in engem Kontakt stehen, durchgeführt wird.

Behandlungsmöglichkeiten
Bei leichten Formen und zur Vorbeugung werden folgende Empfehlungen gegeben:

Vermeiden von schwerem Heben, Vermeidung von hartem Stuhlgang und Beckenbodengymnastik. Nach den Wechseljahren ist die Gabe von örtlichen Hormoncremes oder Zäpfchen ergänzend sinnvoll. Meist vorübergehend oder bei Gründen, die gegen eine Operation sprechen, wird auch eine Pessartherapie verwendet. Hier wird ein weicher Silikonwürfel oder Ring in die Scheide eingelegt, der die vorgefallenen Organe zurückhält.

Operationen kommen dann in Betracht, wenn die Senkung die Patientin stört oder Beschwerden verursacht. In der Vergangenheit wurde meist als Standardeingriff die Gebärmutter entfernt und die vordere und hintere Scheidenwand gerafft (sogenannte Scheidenplastik). Heutzutage versuchen wir, möglichst nur den vorhandenen Defekt zu korrigieren und unnötige, vorbeugende Operationen zu vermeiden.

Liegt gleichzeitig auch eine Inkontinenz vor, wird meist zunächst die Senkung korrigiert, um dann den Einfluss der Operation auf die Kontinenz abzuwarten. In einigen Fällen wird dann der Inkontinenzeingriff (z.B. TVT) einige Wochen später angeschlossen. Dies vermeidet unnötige Operationen bzw. Überkorrekturen mit Komplikationen und postoperativen Beschwerden.

Findet sich gleichzeitig ein Problem im Bereich des Enddarmes, welches operativ korrigiert werden muss, wird der Eingriff in der Regel mit dem Proktologen gemeinsam in einer Operation durchgeführt.

• Gebärmutterentfernung (Hysterektomie) abdominal, vaginal, laparoskopisch, evtl. in Kombination mit einem oder mehreren der nachfolgenden OP-Verfahren
• Vordere, hintere Scheidenplastik, mit oder ohne Netzeinlage
• Laterale Scheidenfixation (OP n. Richardson)
• Vaginale sacrospinale Fixation (OP n. Amreich-Richter)
• Abdominale Sacrokolpopexie
• Laparoskopische Utero- oder Collumsacropexie
• Scheidenfixation nach William-Richardson
• Einlage von Polypropylenenetzen 

Bei den vaginalen Netzeinlagen handelt es sich um relativ neue Methoden der Senkungsoperationen, bei denen Kunststoffnetze (Polypropylene) als Ersatz für die nicht mehr ausreichend tragfähigen natürlichen Bindegewebsstrukturen (endopelvine Fascie) eingelegt werden. Dadurch kann man auch bei Rückfällen nach Senkungsoperationen oder bei ausgedehnten Defekten sehr gute Ergebnisse mit niedrigerer Versagerrate erreichen.

Vorbeugung

• eine deutliche Gewichtsabnahme bei übergewichtigen Patientinnen
• regelmäßige Beckenbodengymnastik
• Vermeidung von zu großen körperlichen Belastungen

Gerade bei übergewichtigen Frauen ist die Gewichtsabnahme bereits vor einer Operation besonders empfehlenswert.

Da die Gebärmuttersenkung durch eine Bindegewebsschwäche verursacht wird, kann nur das Symptom behandelt werden. Es besteht also immer das Risiko, dass eine Senkung erneut auftreten kann. Dieses Risiko lässt sich durch die vorgestellten vorbeugenden Maßnahmen jedoch verringern.

Zur Entstehung der Endometriose gibt es verschiedene Theorien. So wurde vor allem in der Vergangenheit diskutiert, dass sich die Endometrioseherde durch Umwandlung aus anderen Gewebearten bilden, so genannte Metaplasie. Andere Theorien gehen von einer Verschleppung von Endometriumzellen aus der Gebärmutter durch Blut- oder Lymphgefäße, z.B. in die Lunge, aus. Als ein weiterer wesentlicher Faktor für die Entstehung von Endometrioseherden wird heute die so genannte retrograde Menstruation gesehen. Dabei wird angenommen, dass durch die Regelblutung Endometriumzellen aus der Gebärmutter, z.B. in die Eileiter, verschleppt werden.

Entscheidend für die Anlagerung von Endometriumzellen außerhalb der Gebärmutter scheinen vor allem immunologische Prozesse zu sein. So wird diskutiert, dass die verschleppten Zellen nur dann in anderen Organen einwachsen können, wenn das Immunsystem überfordert ist oder nicht ausreichend arbeitet. Die genauen Prozesse bei der Endometrioseentstehung sind jedoch noch unbekannt.

Bei sechs bis acht Prozent aller gynäkologischen Operationen werden Endometriosen gefunden. Genaue Zahlen zur Erkrankungshäufigkeit gibt es nicht, da viele der betroffenen Frauen beschwerdefrei sind und die Erkrankung deshalb nicht entdeckt wird. Die Wahrscheinlichkeit, an einer Endometriose zu erkranken, nimmt mit dem Alter bis zum Einsetzen der Wechseljahre zu und sinkt danach rapide ab. Die Diagnose wird meist zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr gestellt.

Wesentliches Symptom der Endometriose ist  eine schmerzhafte Regelblutung (= Dysmenorrhoe). Dabei beginnen die Schmerzen bereits kurz vor dem Einsetzen der Regelblutung und verstärken sich dann an den ersten beiden Tagen der Blutung. Sie treten unter Umständen so stark auf, dass die Patientinnen an diesen Tagen arbeitsunfähig sind. Mitunter halten die Schmerzen über einen längeren Zeitraum an oder treten völlig unabhängig vom Zyklus auf. Es wird vermutet, dass dieser Dauerschmerz durch eine Schädigung des Gewebes, in dem die Endometriumherde angelagert sind, hervorgerufen wird. Besonders an den Stellen, an denen das Blut aus anatomischen Gründen nicht abfließen kann, kommt es durch die wiederholten Blutungen zu Reizungen.

Weitere Beschwerden, wie Kreuzschmerzen und das Auftreten von Blut im Stuhl oder Urin, sind davon abhängig, in welchen Organen sich verlagertes Gebärmuttergewebe befindet. Endometrioseherde, die in der Bauchfellhöhle zwischen dem Darm und der Gebärmutter liegen, führen zu Kreuzschmerzen und zu Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (= Dyspareunie). Ein weiteres wichtiges Symptom sind Blutungsstörungen. So klagen die Patientinnen häufig über Zwischen- und Schmierblutungen. Befinden sich Endometrioseherde in der Muskelschicht der Gebärmutter, ist die Regelblutung stark ausgeprägt und hält meist lange an (= Menorrhagie). Weitere seltenere Beschwerden sind Blut im Urin und erschwertes Wasserlassen bei einer Endometriose in der Blase bzw. Blutauflagerungen auf dem Stuhl und Entleerungsstörungen bei einer Endometriose im Enddarm. Außerdem kann es sogar zu einem Darmverschluss kommen.

Während einer Schwangerschaft lassen die Beschwerden nach oder verschwinden völlig, da die Regelblutung aussetzt. Im Anschluss an die Entbindung kehren sie jedoch meist zurück.

Die Symptome der Endometriose sind an den hormonellen Zyklus der Frau gebunden und verschwinden im Allgemeinen mit dem Erreichen der Wechseljahre. Der Schweregrad der Erkrankung und die Intensität der Beschwerden stehen nicht unbedingt in einem Zusammenhang. So sind etwa 50 Prozent der Betroffenen frei von typischen Symptomen. Auftretende Beschwerden hängen in erster Linie von der Lokalisation, also dem Ort der Endometrioseherde ab.

Die Therapie besteht meist in der operativen Entfernung der Endometrioseherde und begleitend einer medikamentösen Blockade des Hormonzyklus. Die operative Behandlung erfolgt fast immer per Bauchspiegelung - ggf. auch fachgebietsübergreifend gemeinsam mit der Abteilung für Viszeralchirurgie. 

Myome, die keine Beschwerden machen, müssen meist nicht behandelt werden. Falls eine gewünschte Schwangerschaft nicht eintritt oder Fehlgeburten durch Myome bedingt sind, ist eine Entfernung jedoch sinnvoll. Ebenso bei auftretenden Blutungsstörungen oder Schmerzen und bei ungebremstem Größenwachstum. Fast immer ist eine Entfernung durch minimal-invasive OP-Technik (per Bauchspiegelung oder per Gebärmutterspiegelung) möglich. Die Gebärmutter kann dabei erhalten werden. Wenn Myome groß und zahlreich vorhanden sind und/oder kein Kinderwunsch besteht, kann die Entfernung der Gebärmutter sinnvoll sein.

Durch medikamentösen Hormonentzug (z.B. durch GnRH-Analoga oder Ulipristalacetat) können Myome kleiner werden. Nach Absetzen der Behandlung kommt es jedoch wieder zum Wachstum. Durch diese Behandlung können nur in Einzelfällen die Voraussetzungen für eine Operation verbessert werden, daher setzen wir den Hormonentzug kaum noch ein. Neben der operativen Behandlung kann man zur Therapie der Myome auch fokussierten Ultraschall oder eine Myomembolisation anbieten.